看过上一篇文章《近视控制——认识眼底》的读者们，应该已经对正常眼底的图像有初步的了解了，结合之前讲过的眼轴的数值并不是决定眼底是否健康的唯一指标，眼轴的发育方式也很重要，由于做3D-MRI眼球成像不现实，因此，在近视儿童青少年复查的过程中，持续不断地观察眼底是非常重要的一件事。
近视眼眼底病变的发生部位包括三个部分：
①视网膜后极部整体的改变：形成豹纹状眼底，局部或弥漫性脉络膜萎缩灶、黄斑萎缩；
②视盘改变；
③视网膜周边改变：视网膜裂孔、变性等。
一般来说，来视光科就诊的近视儿童青少年很少有晚期的病理性改变，他们大多数在中年以后才会形成不可逆的病理性近视改变，但是已经有相当一部分孩子达到了比单纯性近视眼要明显，又还没到病理性近视标准的“中间状态”。
为了进一步说清楚上面这一段话，我们来直观的看看近视儿童青少年的眼底图像，我先选择几个眼轴相近孩子的眼底图像展示（均使用蔡司超广角CLARUS 500眼底照相机拍摄，图中左上角标注依次为：图编号、案例性别、年龄、右眼轴、右眼近视度数），大家来找不同：
这4个案例的眼轴相差最大值仅0.33mm，可以说从眼轴上差异很小，然而在眼底彩照还是有一些区别，上一篇说了，眼底检查需要观察视盘、黄斑、视网膜血管、视网膜面等，我们先从视盘开始观察，如果给他们的视盘健康程度排序的话，应该是图3＞图2＞图4＞图1，我将这4例的视盘放大排列对比如下，大家看出区别了吗？
为了说明排序原因，我们再学习一下病理性近视眼早期视盘的改变类型，分别是脉络膜视网膜萎缩、视盘倾斜，鼻侧牵引，与豹纹状眼底一起被公认为普通近视的共同改变，上面这4例已经具有了这样的改变。据此，排序依据是：图3的视盘最圆，而且没有明显向颞侧倾斜，杯盘比适中；图2视盘近圆形，伴有轻微的视盘倾斜和鼻侧牵引，杯盘比稍大；图4视盘呈竖椭圆形，伴有明显的视盘倾斜和鼻侧牵引，鼻侧盘沿充血，类似视盘水肿改变（白箭头所指），杯盘比较小；图1视盘为非常明显的竖椭圆形，伴有更明显的视盘倾斜和鼻侧牵引，鼻侧血管沿着视杯边缘垂直进入眼内（白色箭头所指），杯盘比较大，还伴有颞侧新月形萎缩灶（白线所圈范围）。
接下来观察黄斑、视网膜血管及视网膜面等，这4例均无明显差异，黄斑、视网膜血管未见异常，视网膜面均有轻度的豹纹状改变，他们均定期随访即可。
不知道大家有没有注意到：图1作为这4例里近视眼底改变最明显的一位，却拥有着最低的度数，他仅有150度近视；这也是我临床中经常发现的让人忧心的现象，这类患者发现近视的时候眼轴都大大超过同龄人正常值了，跟父母解释也很难让他们理解为何仅150度近视就需要引起高度重视了。
图1出现明显近视眼底改变的原因分析如下：图1属于典型的轴性近视，由于角膜曲率较低，眼球最后表现出现的屈光状态为低度近视，然而从眼底看，比350近视的人还要差，图1仅8岁，也是这4例里年龄最小的一个，眼轴却接近比他大3-8岁的孩子，可见图1的孩子用眼强度很高，必然是在短期之内眼轴迅速增长，所以才导致眼底明显的近视改变，成年以后有更大的可能性发展为病理性近视。
这4例，图3是情况最好的一例，接近成年，眼底改变不会再有明显进展，只要保持良好的用眼习惯，不会有大问题了，这也跟她的父母坚持不懈的给她配戴OK镜，有效控制眼轴增长有关。
这里再提醒一下：在近视随访的过程中也要特别关注黄斑的情况，可以联合相干光断层扫描成像术（OCT）进行视盘和黄斑的扫描，进一步了解视盘结构的改变、视网膜纤维厚度及黄斑区各层视网膜结构的状态。也可以使用光学相干断层血流成像（OCTA）测量视盘轴位视网膜脉络膜的血流密度了解近视控制的情况。
对于更严重的高度近视人群，其中一部分会发展出后巩膜葡萄肿，基于后巩膜葡萄肿的不同类型，也会有不同的病理性近视眼底的改变，大部分是不可逆的，在下一篇文章我们会进行讨论。
现在大家对相近眼轴的眼底是否一样有自己的答案了吗？不要盲目焦虑，或者佛系躺平，一旦发现近视，要尽早到眼科专科进行眼部检查，并遵从医嘱积极采取治疗；还要注意，对于近视发展快的孩子不要漏了眼底检查。
[1].刘庆淮.视盘病变[M].北京:人民卫生出版社,2021:177-206
原创 | 视光医师葛瑞诗
编辑&审核 | 鹰视市场部
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